| 索引號: | 11331023MB1503128H/2023-102350 | ||
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| 發(fā)布機構： | 縣醫(yī)療保障局 | 發(fā)文日期： | 2023-05-04 |
| 公開方式： | 主動公開 | 公開范圍： | 面向社會 |
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，縣政府各工作部門：
為進一步適應基金監(jiān)管新形勢，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，共同維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)國家有關規(guī)定，我們制定了《天臺縣違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
天臺縣醫(yī)療保障局 天臺縣財政局
2023年5月4日
天臺縣違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法
第一條 為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本辦法。
第二條 自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療教助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關線索，經(jīng)查證屬實應予獎勵的，適用本辦法。
醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照本辦法執(zhí)行。
違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本辦法執(zhí)行。
第三條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當?shù)脑瓌t。
第四條 獎勵舉報人須同時符合下列條件：
(一)有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
(二)舉報的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
(三)舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
(四)舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
(五)其他依法依規(guī)應予獎勵的必備條件。
第五條 有下列情形之一的，不予獎勵：
(一)舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員；
(二)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
(三)醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
(四)舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；
(五)舉報前，相關違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；
(六)其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。
第六條 縣醫(yī)療保障局結合本縣實際，按照醫(yī)保資金損失金額、獎勵等級等因素綜合計算獎勵金額，每起案件的獎勵金額最高不超過20萬元。
（一）舉報獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與欺詐騙保事實查證結果，分為三個獎勵等級：
一級：提供與案件有關的直接證據(jù)，按查實醫(yī)保資金損失金額的5％給予獎勵。按此計算不足2500元的，給予2500元獎勵。
二級：提供部分證據(jù)的，按查實醫(yī)保資金損失金額的3％給予獎勵。按此計算不足1500元的，給予1500元獎勵。
三級：提供有一定價值線索的，按查實醫(yī)保資金損失金額的1％給予獎勵。按此計算不足1000元的，給予1000元獎勵。
（二）欺詐騙保行為不涉及醫(yī)保資金損失，但舉報內容屬實的，或因舉報避免醫(yī)保資金損失的，給予200元獎勵。
（三）經(jīng)縣醫(yī)療保障局認定，由定點醫(yī)療機構、定點零售藥店內部人員舉報的，可按照上述標準加倍計算獎勵金額，但不得超過20萬元。
第七條 縣醫(yī)療保障局設立舉報獎勵資金，獎勵經(jīng)費由財政部門予以保障，專款專用，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。
第八條 舉報獎勵由縣醫(yī)療保障行政部門負責發(fā)放。
第九條 多人、多次舉報的，獎勵按照以下規(guī)則發(fā)放：
(一)舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發(fā)放；
(二)兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；
(三)兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視為同一舉報人發(fā)放獎勵。
第十條 舉報人應當在收到領取獎勵通知之日起2個月內，憑本人有效身份證明領取獎勵。委托他人代領的，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。舉報人逾期未領取獎勵的，視為主動放棄。
聯(lián)名舉報的舉報人應當推舉一名代表領取獎勵，自行內部分配。
第十一條 舉報獎勵資金使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。
第十二條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應當嚴格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。
第十三條 本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。
第十四條 本辦法由縣醫(yī)保局、縣財政局負責解釋，自發(fā)文之日起施行。《天臺縣醫(yī)療保障局 天臺縣財政局關于印發(fā)〈天臺縣欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施辦法〉的通知》(天醫(yī)保〔2019)30號)同時廢止。